感染症診療の世界へようこそ

　医療従事者に対してワクチン接種が始まっています。

　私の勤務先でも先週から１回目のワクチンが始まりました。1000人ほどに接種して、上肢の腫脹と末梢神経症害、高度の倦怠感など、勤務が困難になる有害事象は数例にとどまっています。

　有害事象がより多いと言われている２回目は、来月です。

　ワクチン接種がまだ始まったばかりにもかかわらず、すでにある変異ウイルスに対して、ある種のワクチンの効果が非常に低下しているという報告が出ています。(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2102214?query=featured_home)

　今日本で打たれているワクチンは、現在の日本での流行株には有効です。「あー、良かった」と感じる方が多いでしょう。

　でも、決して良くはないのです。

　変異ウイルスはすでにいくつも出てきており、これからも出てくるでしょう。これはRNAウイルスでは当たり前のことです。RNAウイルスは遺伝子変異が起こりやすく、進化の速度が早いのです。ワクチンに耐性を持つ変異がすでに出ているとすれば、これからも出る可能性が高く、しかもワクチン接種者が増えるとワクチン耐性ウイルスが選択されて流行するようになる可能性があります。

　今回、変異ウイルスに対する効果が低下しているとされたのは「アデノウイルスベクターワクチン」というワクチンで、現在日本で主に使われている「mRNAワクチン」とは、ヒトの細胞へのmRNAの運び方が異なります。しかし、細胞内に運ばれてタンパク質を合成してヒトに免疫反応を引き起こさせるための主役のRNAはあまり変わりません。今回は、たまたま、あるワクチンの有効性の低下が著しく、他のワクチンの有効性はそう落ちていないだけで、今後、現在有効とされるワクチンに対する耐性ウイルスも出てくる可能性が高いと考えておいた方が良いと思います。

　今回の研究結果を踏まえると、ワクチンでは新型コロナウイルスの流行を長期的に制御しきるのは困難なことが予測されます。

　ワクチンによって新型コロナウイルスの心配がなくなって普通の暮らしが戻る、というのではなく、程度の大小はあれ新型コロナウイルスの流行は続くという前提のもとで、どのように生きていくか、考える必要があると思います。

今シーズンのインフルエンザは過去最大の流行となっています。一般に、抗ウイルス薬を内服すると、患者さんの体内のウイルス量も早く減ることがわかっています。そうすると流行が抑えられてもよさそうなものですが、実際の流行は抗インフルエンザ薬がなかった時代と比べて減っていません。むしろ、今シーズンは「より早くインフルエンザウイルスを減らす」新薬のゾフルーザが登場したにもかかわらず過去最大の流行が見られているのです。

ゾフルーザを内服すると耐性ウイルスが成人でおよそ5-10%、小児で20%程度出現することが発売前から知られていました¹⁾。ゾフルーザの添付文書には下のようなグラフが載っています¹⁾。ちなみにプラセボというのは薬効成分の入っていない「偽薬」のことです。このグラフから、①ゾフルーザを内服するとウイルスが急速に減少する、②一部の患者さんではウイルスが途中から増える、ことがわかります。

中村啓二ら　好酸球増多と高IgE血症を伴った非HIV患者の播種性クリプトコックス症の１例

（感染症誌　90:819-24 ,2016）

要約：免疫不全の背景がない33歳女性が播種性クリプトコックス症を発症。好酸球増多と高IgE血症を伴っていた。基礎疾患を有しない播種性クリプトコックス症患者の中に、アレルギー素因を有し好酸球増多や高IgE血症を認める患者群が存在する可能性が示唆された。

明らかな免疫不全を認めない患者が、播種性クリプトコックス症患者の約1割存在する可能性がある(PLoS ONE 2013;8:e60431)

雑感：真菌なので、局所ではアレルギー性気管支肺アスペルギルス症のようにアレルギー反応が感染（共存）の成立に寄与しうることが知られている。播種性クリプトコッカス症というsystemicな感染症でも、アレルギー素因（→好酸球増加、IgE増加）と感染の成立に何らかの因果関係（例えば、Th1/Th2バランスの変化を介した）がありうるというのは興味深い仮説である。

細田智弘ら　脾梗塞を合併したサイトメガロウイルスによる伝染性単核症

（感染症誌　90:814-18 ,2016）

入院したCMV感染症に伴う伝染性単核球症では、血栓症合併率は6.4%で、免疫異常のない症例が65.9%。深部静脈血栓症・肺塞栓症、脾静脈血栓症、脾梗塞の順に多い。(Justo D et al. Eur J Intern Med 2011;22:195-9)

工藤貴之ら　膀胱癌再発予防のためのBCG膀胱注入療法後4年を経て診断された医原性膀胱結核の１例

（感染症誌　90:809-13 ,2016）

BCG膀胱注入療法後の局所性BCG感染は、発生頻度が0.1%といわれている。

　医療従事者に対してワクチン接種が始まっています。

　私の勤務先でも先週から１回目のワクチンが始まりました。1000人ほどに接種して、上肢の腫脹と末梢神経症害、高度の倦怠感など、勤務が困難になる有害事象は数例にとどまっています。

　有害事象がより多いと言われている２回目は、来月です。

　ワクチン接種がまだ始まったばかりにもかかわらず、すでにある変異ウイルスに対して、ある種のワクチンの効果が非常に低下しているという報告が出ています。(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2102214?query=featured_home)

　今日本で打たれているワクチンは、現在の日本での流行株には有効です。「あー、良かった」と感じる方が多いでしょう。

　でも、決して良くはないのです。

　変異ウイルスはすでにいくつも出てきており、これからも出てくるでしょう。これはRNAウイルスでは当たり前のことです。RNAウイルスは遺伝子変異が起こりやすく、進化の速度が早いのです。ワクチンに耐性を持つ変異がすでに出ているとすれば、これからも出る可能性が高く、しかもワクチン接種者が増えるとワクチン耐性ウイルスが選択されて流行するようになる可能性があります。

　今回、変異ウイルスに対する効果が低下しているとされたのは「アデノウイルスベクターワクチン」というワクチンで、現在日本で主に使われている「mRNAワクチン」とは、ヒトの細胞へのmRNAの運び方が異なります。しかし、細胞内に運ばれてタンパク質を合成してヒトに免疫反応を引き起こさせるための主役のRNAはあまり変わりません。今回は、たまたま、あるワクチンの有効性の低下が著しく、他のワクチンの有効性はそう落ちていないだけで、今後、現在有効とされるワクチンに対する耐性ウイルスも出てくる可能性が高いと考えておいた方が良いと思います。

　今回の研究結果を踏まえると、ワクチンでは新型コロナウイルスの流行を長期的に制御しきるのは困難なことが予測されます。

　ワクチンによって新型コロナウイルスの心配がなくなって普通の暮らしが戻る、というのではなく、程度の大小はあれ新型コロナウイルスの流行は続くという前提のもとで、どのように生きていくか、考える必要があると思います。

今シーズンのインフルエンザは過去最大の流行となっています。一般に、抗ウイルス薬を内服すると、患者さんの体内のウイルス量も早く減ることがわかっています。そうすると流行が抑えられてもよさそうなものですが、実際の流行は抗インフルエンザ薬がなかった時代と比べて減っていません。むしろ、今シーズンは「より早くインフルエンザウイルスを減らす」新薬のゾフルーザが登場したにもかかわらず過去最大の流行が見られているのです。

ゾフルーザを内服すると耐性ウイルスが成人でおよそ5-10%、小児で20%程度出現することが発売前から知られていました¹⁾。ゾフルーザの添付文書には下のようなグラフが載っています¹⁾。ちなみにプラセボというのは薬効成分の入っていない「偽薬」のことです。このグラフから、①ゾフルーザを内服するとウイルスが急速に減少する、②一部の患者さんではウイルスが途中から増える、ことがわかります。

中村啓二ら　好酸球増多と高IgE血症を伴った非HIV患者の播種性クリプトコックス症の１例

（感染症誌　90:819-24 ,2016）

要約：免疫不全の背景がない33歳女性が播種性クリプトコックス症を発症。好酸球増多と高IgE血症を伴っていた。基礎疾患を有しない播種性クリプトコックス症患者の中に、アレルギー素因を有し好酸球増多や高IgE血症を認める患者群が存在する可能性が示唆された。

明らかな免疫不全を認めない患者が、播種性クリプトコックス症患者の約1割存在する可能性がある(PLoS ONE 2013;8:e60431)

雑感：真菌なので、局所ではアレルギー性気管支肺アスペルギルス症のようにアレルギー反応が感染（共存）の成立に寄与しうることが知られている。播種性クリプトコッカス症というsystemicな感染症でも、アレルギー素因（→好酸球増加、IgE増加）と感染の成立に何らかの因果関係（例えば、Th1/Th2バランスの変化を介した）がありうるというのは興味深い仮説である。

細田智弘ら　脾梗塞を合併したサイトメガロウイルスによる伝染性単核症

（感染症誌　90:814-18 ,2016）

入院したCMV感染症に伴う伝染性単核球症では、血栓症合併率は6.4%で、免疫異常のない症例が65.9%。深部静脈血栓症・肺塞栓症、脾静脈血栓症、脾梗塞の順に多い。(Justo D et al. Eur J Intern Med 2011;22:195-9)

工藤貴之ら　膀胱癌再発予防のためのBCG膀胱注入療法後4年を経て診断された医原性膀胱結核の１例

（感染症誌　90:809-13 ,2016）

BCG膀胱注入療法後の局所性BCG感染は、発生頻度が0.1%といわれている。